モバイチご利用お申込み(下記フォームに必要事項をご記入の上送信ください)

申込書とパンフレットを郵送でご希望の方は、お電話 052-251-0508でお申し込みいただきますか、
お問合せフォームのお問合せ欄に「モバイチパンフレットと申込み用紙希望」とご入力の上、送信ください。
至急手配させていただきます。

お申し込みは、下記個人情報の取扱いとモバイチご利用約款にご同意頂いた上、下記フォームに必要事項をご記入の上ご送信ください。

モバイチ運営上の個人情報に関する取扱いは以下の通りです。
  • ご提供いただいた個人情報は、第三者が不当に触れることがないよう、厳重な管理体制のもと保管いたします。また、前述の利用目的が達成され、保管する必要がないと当社が判断した場合、個人情報を速やかに消去いたします。
  • 弊社は、原則として、お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者に開示・提供いたしません。但し、法令に基づいて司法機関、行政機関等から法的義務を伴う要請を受けた場合には、例外的にお客様の同意なく必要最低限の情報を関連機関等に開示・提供する場合がございます。


ご利用期間
(お選び下さい。)
6ヶ月(初期費用10,500円+6ヶ月使用料31,500円)合計42,000円
12ヶ月(初期費用10,500円+6ヶ月使用料63,000円)合計73,500円
業種カテゴリー   その他:
業種サブカテゴリー
上記で選択された業種の詳細をご記入下さい。(例:業種カテゴリー/飲食店、業種サブカテゴリー/居酒屋の場合「居酒屋」とご記入)
お客様居住地
お客様が登録時に居住地として表示されるエリアです。想定される居住地を10地区ほどお選び頂き、カンマ区切りでご入力ください。(例.名古屋市、岡崎市、豊橋市・・・・その他)
お申し込み日 記入例:2008年8月21日
ご契約社名
代表者名<
ご担当者名
ご担当者名フリガナ
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ホームページアドレスhttp://
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